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我国《社会保险法》的规定，目前我国基本医疗保险主要覆盖医疗服务，将预防性服务排除在保险范围之外。因此，要实现基本医保对部分预防服务的补偿，需要探索如何对有关规定进行修订完善。值得关注的是，今年2月，中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，“要统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接”，因此，围绕“以健康为中心”，探索医保基金与公共卫生服务经费整合更大范围用于预防服务将具备一定的政策前景。 其次，可以鼓励商业保险机构开发与健康管理、健康促进服务相关的健康保险产品。 再次，应加快探索提高烟草、含酒精饮料等消费税率，用于慢性病防控相关领域。目前我国卷烟消费税为56%，与世界卫生组织推荐标准（75%）仍有较大差距；2012年以来，30多个国家设立烟草专项税，增加收入的全部或部分用于卫生，如德国通过对每包香烟加税1欧元，增加对医疗保险的投入。 最后，参照国际经验，适当提高企业捐赠扣除比率，鼓励组织和个人捐资用于公共卫生。 《小康》： 近期，卫生费用流向基层医疗卫生机构是否处于合理区间？如何在卫生支出方面，克服“重城市，轻农村；重三甲，轻基层”的问题？ 张毓辉： 最新卫生费用核算结果显示，2018年，卫生总费用（机构法）中基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心和乡镇卫生院）费用占比为8.27%，与2017年变化不大（8.31%）。其中，社区卫生服务中心费用占卫生总费用（机构法）比重为2.83%，较2017年的2.74%上升0.09个百分点，且近年来一直保持上升趋势；乡镇卫生院费用占卫生总费用（机构法）比重为5.44%，较2017年的5.57%下降0.13个百分，且近年来一直为下降趋势。 从研究和国际经验看，居民大部分健康问题是小伤小病，约80%的健康问题可以在基层解决，从而形成类似“正三角”的就医和消费结构，而我国则正相反，形成了“倒三角”的卫生费用机构配置结果，我国发生在基层医疗卫生机构的费用占比不足10%，加上门诊类机构（门诊部、诊所、村卫生室等），占比也仅为15%。 出现上述情况的原因很多，也比较复杂，从行为经济学理论看，对于事关生命健康的医疗服务，消费行为具有“风险厌恶”特征，总体倾向于利用超过其客观需要质量的服务；从基层能力看，我国基层卫生服务能力不足，居民对其信任感不强；从不同医疗卫生机构关系看，不同层级、不同类别的医疗卫生机构互相之间形成了激烈的横向和纵向竞争，等等。诸多原因导致医疗服务向高级别医疗卫生机构集中等，形成了“倒三角”的服务消费和供给结构。我国政府已经出台文件推动建立合理分工的医疗服务体系，并出台系列政策措施建立双向转诊和差别报销政策，以期引导居民就医流向基层，加快推进分级诊疗，提高卫生费用整体使用效率。未来需要进一步加大对基层医疗卫生机构的支持力度，推进人才培养、薪酬激励等政策措施，探索多种形式的医联体组织模式，完善医联体内部分工协作机制，促进医联体内部优质资源上下贯通，实现“老百姓愿意去基层”、“基层接得住患者”、“医院舍得下放患者”。在医保补偿政策方面，应当继续调整医院和基层医疗卫生机构差别化的医保支付政策，合理拉开医院和基层的报销比例，推动患者向基层流动，特别是在当前，应适应医联体、医共体的推进加快探索完善按人头打包付费等支付和保障政策。 《小康》： 如何切实强化各级卫生健康相关部门的绩效意识和绩效行为？ 张毓辉： 涉及资金使用的卫生健康相关部门很多，包括卫生健康行政部门、医保部门、民政部门等。针对如何加强财政投入资金的绩效管理，需要完善以绩效为导向的考评机制，按照习近平总书记在十九大上提出的“全面实施绩效管理”要求，提升绩效管理意识，促进形成“既重投入又重产出、既重使用又重效益、既重分配又重监督”的新观念，并转变为实实在在的绩效行动，以提高资金使用效益。 首先，各部门要按照中央要求树立正确的卫生健康绩效观念。健康中国战略明确提出要从统筹影响健康的复杂因素出发，树立大健康理念，把健康融入所有政策，以人民健康为中心。各部门都应树立“以人民健康为中心”的绩效观。比如，对于作为供给侧的医院不应把追求不断扩大规模做为“中心”，要更加注重居民健康维护和公益性实现；对于作为支付方的医保部门也不应把简单追求基金安全或结余做为“中心”，要更加注重提高医保资金使用效率和健康效益。从根本上说，卫生健康供给侧和支付侧的“中心”都应是一个，那就是“以人民健康为中心”。 第二，要注重对卫生健康绩效评价结果的应用，奖优罚劣充分调动中央与地方两个积极性。在绩效评价中，对卫生健康绩效目标的设定和资金管理使用中存在的问题，要准确客观写入绩效评价报告，为后续预算安排和调整资金投向提供可量化的决策依据；建立绩效评价结果与年度预算安排挂钩机制，在不影响基本业务正常开展的前提下，实行奖优罚劣，充分调动地方积极性的同时，切实维护绩效评价的严肃性和有效性，这方面在县级医院综合改革评价与资金安排中已经有很好的探索实践；及时公开评价结果和与预算安排挂钩结果，接受社会监督。同时，推动将财政卫生投入资金绩效评价纳入考核地方政府绩效的范畴，全面提升地方政府的重视程度。 第三，要建立卫生健康绩效评价工作信息化系统，提高绩效评价效率与质量。卫生健康绩效评价工作涉及中央、省级、市级、区县等多个层面，涵盖东中西部不同经济发展水平地区，包括公共卫生服务、重大传染病防控、基本药物制度、医疗服务与保障能力提升、计划生育等不同类型项目，工作任务多而重，单纯依靠传统方式费时费力又难以满足考核进度需要。因此，信息化系统是做好绩效评价工作的重要保障，能够显著提升绩效评价效率与质量。应当充分利用当前信息技术，依托现有信息系统，开发建立绩效评价工作信息系统，积极探索运用大数据分析等方法，提高绩效管理水平和效率。 《小康》： 在公共卫生资金支付方式环节，价值医疗研究中心等部分学术机构提出，建议推广按健康效果付费（Pay for Performance，P4P）的基本医保、商业保险支付机制，形成医疗机构内部的收入再分配。这是否可行？ 张毓辉： |
