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医药观察家：结合“工作要点”及多个省市的剔除出医保目录药品名单来看，接下来将会有大批药品变为自费药。以往，自费药很容易成为灰色利益输送、临床滥用的重灾区。如今大批药品被逐出医保目录后，会否加剧这种现象？又该如何保证其合理使用？
郑佩：自费药在医院处方的时候会受到严格的监管，患者也希望医生处方医保药品，所以自费药在院内的销售会受到影响。但目前大多数医院是住院才享受医保统筹报销，门诊就诊不享受统筹报销。所以从门诊就医渠道而言，医生处方选择比较多。很多自费药，特别是门诊量大的自费口服药，销量受到影响会较小。通过DRG疾病分组管理，以及临床路径、合理用药等手段，可以保证这些自费药合理使用。
沈明：自费药依然是药品，不是说不允许医生处方。自费药的生产厂商，有的会自动放弃，有的会顽强挣扎。如何保证自费药的合理使用呢？只有加强监管，严格处罚！
史立臣：自费药历来是滋生腐败非常关键的一个点。如今，很多自费药都被重点监控，但为了保持销量，近段时间内肯定会夹带灰色利益输送。首先，上海的管控模式并不是说自费药完全不能用，只是得签署相关的书面文件，那么通过给医生加大费用等方式还是有销量的，虽然担着风险，但是不大。其次，药品的监控，一个是在用药方面，另一个是医保支付方式的管控。国家正在实行DRGs，DRGs实际上是在控制总额，总额一旦控制住了，自费药想要放大就会很难。所以近段时间会存在灰色利益输送，监管难度也会加大，过一段时间会逐渐减少，但想完全杜绝，难度太大。此外，很多患者并不知道医生私自推荐自费药是否合理，也没有相应的投诉渠道。所以，要对患者进行相关的宣传，建设好相应的投诉渠道。这个渠道必须得打开，不打开没有用。真正让药品合理使用，一方面是医保层面的监督，另一方面是患者层面的监督。
上海首创自费药管控模式
医药观察家：实际上，对于自费药的使用和价格，很多地方都有进行严格的管理。从上海阳光采购平台看，上海市陆续有33批自费药议价挂网，还发布了至少6批暂停挂网资格的自费药名单。您如何看待上海严密监控自费药？
史立臣：上海首创自费药管控模式。上海历来对自费药的管控力度比较大，如果这种模式发挥效力的话，那相关药企就真的穷途末路了。上海的管控模式实际上是从两个角度进行管控，一个是医保层面的限制，另一个是患者层面的限制，而且还有处罚措施，例如明确了绩效考核等，最严重的取消处方权。这种管控模式我觉得挺好，但还有一点上海目前没有做到，就是能不能与互联网对接起来。例如，上海的带量采购及药品使用，能否搭建一个数据平台，将医保目录范围之内的药品在医院的进销存情况都记录进去，医院的库存、药品使用、回款情况、医生处方等都能做到一键查询。之后再将自费药的管控放进去，医生再想开大处方，难度和风险就非常大了，这样就能对整个医院用药形成一个非常强的监控体系。
郑佩：上海市是医保覆盖率和报销比例比较高的区域。全国医保品种加上增补的品种，完全可以满足上海市民就医的需求。自费药只是作为用药体系的一个补充，也是给医生处方更多的选择。基于有利于患者康复的原则，众多自费药挂网，一来可以丰富用药，方便患者，二来可以为其中部分自费药进入医保提供依据。
沈明：上海市的做法值得点赞！但是，光公布自费药的名单还不够！如果依然有大量的自费药被处方怎么办？如何处理？
医药观察家：从上海阳光采购平台发布的自费药品名单中可以看到，不少知名药企的大品种都曾“中招”。被列入名单后会对相关药企在该地区的市场产生怎样的影响？
郑佩：对这些品种在医院内部销售的影响比较大。医保不能报销，患者就会提出意见，医生在处方的时候也会有更多的压力：为什么有医保的药品不开，非要开自费药？有的医院医生还要写报告、写说明，非常麻烦。医生在处方的时候，医保用药是优先处方的。
沈明：列入自费药名单自然会引起处方量减少，销量下降，市场萎缩。其实，不管药企是否知名，某个品种是否销量巨大，出来混，总是要还的！
史立臣：进入上海的自费药名单，销售肯定会受到非常大的影响，起码在上海的销量肯定会减。
医药观察家：作为医改先行者之一，上海市在自费药价格、使用方面的管控经验会否对其他省市起到示范作用？
史立臣：上海市首创的自费药管控模式有非常大的创新性。这种模式从根本上切断了医生和自费药之间的利益联系，影响到了医生的利益。只有影响到医生的利益才能真正起到管控的作用。所以震慑力还是很大的。此外，上海还有另外一个身份，是药品集中采购的标杆地区，好东西都是上海创新出来的。
如今上海严控自费药，相信很快就会引起国家相关部门的注意，并将其推广出去。所以个人估计，上海自费药管控模式今年就会辐射到全国，全国对自费药的管控也会有很大的力度提升。而且，进入上海的自费药名单的部分药品，也有极大的可能进入其他几大省市的名单。如果上海自费药管控模式真正落地的话，将会取得明显的效果，自费药费用将会大幅下降，减轻患者的支付压力。实际上，每个省市对于医改，对于医药的管控都在创新，都在摸索发展。如今上海实践出了自费药管控模式，其他省市就可以根据上海的实践去探索出更多的好办法。
郑佩：其实目前国家执行的药品集中带量采购，就是福建三明模式和上海模式的综合体。上海之所以走在医改的前列，主要是因为其是直辖市，医保参保比例比较高，在医改中会率先遇到各种问题。随着国民经济发展，目前全国各省份医保参保水平基本上在95%以上，和上海相差不多，遇到的问题也是上海曾经遇到过的问题。所以上海经验一定会起到示范作用。
沈明：上海的经验一定会影响其他省市，这是毋庸置疑的，只不过，不看口号，看每个省市的具体措施与实际效果更重要！
对接三大市场构建产品战略
医药观察家：可以预见，今后越来越多的药品将在采购和使用环节受到严格监控，自费药将遭受来自医保和市场的双重打击。在您看来，今年的自费药将会呈现怎样的趋势？是否真的毫无活路？
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