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医药网6月5日讯 一直以来，受多重因素影响，院内院外药品价差始终存在，随着“4+7”带量采购的实施，院内外同品不同价、药品价差悬殊的状况更为突出，备受患者诟病。为维护药品市场价格秩序，促进民营医疗机构和零售药店健康发展，减轻患者医药费用负担，山东省于日前发布了《关于民营医药机构试行网上药品集中采购的意见》（以下均简称《意见》），拟将民营医疗机构和零售药店纳入省集中采购平台。事实上，山东省并没有城市在“4+7”之列，这一做法也算不上首开先河，但在“4+7”即将扩围的大背景下，这一举措对市场明显具有重要的指导意义。放眼未来，抹平药品在不同渠道的价差，减轻患者用药负担，将是相关主管部门的任务之一。
能否吸引“协议医药机构”参与存疑
山东省此次发布的《意见》明确指出，医疗保险协议管理民营医疗机构、连锁零售药店（以下简称“协议医药机构”），可以通过山东省药品集中采购平台网上采购药品，并提出将“协议医药机构”销量的60%纳入销量管理，药品采购价格由“协议医药机构”与生产经营企业自主议定成交；属于医保基金结算的药品，实际销售价格高于采购平台中标或挂网价的，医保按照不高于采购平台中标或挂网价给予支付，鼓励“协议医药机构”按照不高于采购平台中标或挂网价向参保人销售。
对于山东省的这一最新“动作”，本报特约观察家、力托管理顾问有限公司医药企业管理顾问杨涛分析认为，主要出于两方面考量：一是省级采购平台采购量的扩大，议价能力提升，增强对上下游的控制力；二是统一“协议医药机构”药品医保支付问题，从而降低医保支付压力。
不过，他也说道，即使统一采购平台，药店的盈利仍然主要靠进销差价获得，而公立医院是按照政府要求实行“零差率”，因此，“协议医药机构”与公立医院同品不同价的现象依然会存在。
北京京丰制药集团有限公司总经理谢孔标也认同这一观点。他说，公立医疗机构除了药品，还有其他的收入，但药店和民营医疗机构的人员和场地租金费用较大，所以《意见》不可能缓解公立医院和药店之间同品不同价的问题。
根据《意见》，山东省此次并没有强制“协议医药机构”参加山东省药品集中采购平台网上采购药品。那么，对于“协议医药机构”而言，他们是否会乐于参与呢？两位专家都一致表示不敢太乐观：第一，《意见》在销量上划定了范围，“协议医药机构”参与热情势必不会太高；第二，事实上，“协议医药机构”也无法像公立医院一样保证销量，对上游的供应商无法构成吸引力，自然，“协议医药机构”也不会拿到超低的理想价格；第三，存在对销量的监测和管理问题，以及未达到协议量又该怎样处罚等一系列问题。
谢孔标还补充道：“有利可图自然能达到预期销量。如果对价格进行管控，估计‘协议医药机构’不会参与。”
杨涛更是直言，民营医疗机构和药店本来就是趋利而来，他们有自己的一套采购体系，其经营利润很大一部分来自于供应链，但通过集采平台采购，从药品供应链中找利润这条路就被堵死。而且，《意见》不会对民营医疗机构和药店的药品销量带来明显的增加。因此，《意见》要想吸引民营医疗机构和药店参与“集采”，还需在保证其利益不受损等方面下功夫。
具体到该如何保证“协议医药机构”的利益？杨涛表示，这要分两个方面来谈。对于签了医保协议的民营医疗机构来讲，《意见》影响不大，他们可以接受，毕竟是以基本用药为主，这些药品使用量本来就不大，统一到集采平台后民营医疗机构还可以采用“二次议价”等方式暗补利益。但对于药店来讲，“二次议价”的能力比不上医疗机构，如果按照挂网价销售给参保人，利益就很难保障。尽管目前很多药店会利用一些药品采用超低价获客，但毕竟只是一种特殊手段，一旦变成常态将不可持续。
谢孔标则说道：“只有通过统一医保支付价，不限定销售价、销售量，这样才能保证‘协议医药机构’的利益。销售价格属于商业行为，很难掌握，过多的管控，势必消减‘协议医药机构’参与的积极性。”
抹平院内外药品价差任重道远
事实上，为了维护药品市场价格秩序，减轻患者医药费用负担，各地都想了很多办法，山东省出台的《意见》并非创新之举。早在2017年，福建省医疗保障管理委员会办公室就曾发布《关于医保定点非公立医疗机构执行药品（耗材）联合限价阳光采购有关问题的通知》，要求医保定点非公立医疗机构执行药品（耗材）联合限价阳光采购。这两个省的目的基本一致，都是想扩大采购平台的控制范围与规模，增加集采平台对上下游的控制力，从而降低医保支付压力。
但谢孔标表示，截至目前，福建省在非公立医疗机构纳入集采平台的政策上也没有有力地推进，各省市还没有一个运转良好的非公立医疗的采购招标平台。希望未来能建立一个自由的招采平台，成立一个联合会或联盟，将各种渠道开放式纳入集采，政府去做规范和服务，简政放权，放宽招投标范围，所有的医疗机构都可参与，统一医保支付价，中标就能取得相应的价格。一个活跃度高、低门槛、全部公开透明的医疗采购招标平台，更有利于行业长久健康地发展。
不管怎样，对于维护药品市场价格秩序，减轻患者医药费用负担，福建和山东，算是探路者，必然会对其他地区产生连带影响。特别是随着医保部门全面接管药品招标采购职能，山东省将“协议医药机构”统一纳入到药品集中采购的做法，是否会被其他地方效仿，成为业界关注的焦点之一。
杨涛就此分析道，民营医疗机构和药店纳入集采范畴未来是否在全国推广，还很难说。未来，医保局采用的医保支付方式主要是“按病种付费方式”、“按疾病诊断相关分组付费方式”、“按药品通用名支付方式”等复合支付方式。这样一来，“协议医药机构”的采购成本就不是医保局考虑的范畴了，采购贵了自己亏，责任归位才是正确的道路。
同时，即便在全国范围内“协议医药机构”都纳入集采平台，破解老百姓医药费用负担重、解决院内外药品同品不同价的难题，依然道阻且长。
“短期内不会给相关各方带来太大的影响。建立集中采购平台需要投入大量的财力和人力，现在来看只是一个愿景。零售终端销售也不是市场主流。统一支付价的实现还要有很长的路要走。”谢孔标说。
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