上接北上广深，下沉地县市乡，PD-1那么火中国医生怎么看？

　　2018年是中国肿瘤免疫治疗元年，而在众多上市的肿瘤免疫疗法中最引起大家关注的莫过于PD-1/PD-L1抑制剂。截至2019年5月底，我国NMPA已经批准了5款PD-1/PD-L1抑制剂，分别为：

　　纳武利尤单抗（欧狄沃，百时美施贵宝），俗称“O”药

　　帕博利珠单抗（可瑞达，默沙东），俗称“K”药

　　特瑞普利单抗（拓益，君实生物）

　　信迪利单抗（达伯舒，信达生物）

　　卡瑞利珠单抗（艾瑞卡，恒瑞医药）

　　药企 投入热火朝天的态势让不少医药人士调侃“肿瘤患者都不够用了”。那么目前PD-1/PD-L1抑制剂在中国的临床应用现状如何呢？临床医生们在如何看待PD-1/PD-L1抑制剂的应用前景？在具体应用中又遇到了哪些问题？

　　近日，“医学界”发布了《中国医生对PD-1/PD-L1抑制剂的使用及认知调研》，引起广泛关注。

　　上接北上广深，下沉地县市乡

　　“医学界调研”发现，在所有使用过PD-1/PD-L1抑制剂的医生群体中，有近50%分布于普通地市级，其次为省会城市（30%），再次之为县级市及县（16%）。

　　可见，目前该类药物的使用已经下沉到普通地市级甚至县级市。而这距离第一个PD-1/PD-L1抑制剂产品上市还不到1年时间，足以说明中国医生和患者们的热情和关注。

　　数据显示：

　　PD-1/PD-L1抑制剂的使用医生绝对数最大的是三甲医院，占比高达61%，其次为肿瘤专科医院和其他三级医院

　　PD-1/PD-L1抑制剂使用率最高的为肿瘤专科医院，高达77%，其次为三甲医院、其他三级医院以及二甲医院

　　图注：受样本选择偏倚，图中比例很可能高于实际比例

　　这说明，肿瘤专科医院使用PD-1/PD-L1抑制剂使用最为普遍，这与PD-1/PD-L1抑制剂的适应证也相符合。

　　OK药使用超6成，超适应证用药情况普遍

　　“医学界调研”数据显示，所有PD-1/PD-L1抑制剂中，“O”药和“K”药的使用率最高，均超过6成，而国产新药使用率平均不足3成。

　　君实生物的特瑞普利单抗和信达生物的信迪利单抗在国产药物中使用率相当，均为30%，这与这两款药物抢占国内市场，上市时间靠前有很大关系。

　　而根据收上来的调查问卷，PD-1/PD-L1抑制剂治疗癌种排名前五的是非小细胞肺癌、黑色素瘤、肝癌、结直肠癌和乳腺癌，还有19%的医生表示已将其应用于食管癌、胃癌等相关癌种。

　　然而就NMPA目前批准适应症来看，其仅限于非小细胞肺癌、黑色素瘤以及霍奇金淋巴瘤。也就是说包括肝癌、结直肠癌、乳腺癌均未有PD-1/PD-L1产品获批相关适应症。

　　这一方面提示，在临床领域存在不少超适应证用药现象。在使用过PD-1/PD-L1抑制剂的医生中，有58%的医生表示会超适应症用药。而在这些医生中，80%的医生表示是在“国外有适应证获批，且患者主动要求”的前提下。

　　而根据医学界和麦肯锡联合发布的《肿瘤医生诊疗行为及新药使用调研》显示：超适应证处方在医患信任度高的医生中更常见。

　　54%认为在充分平衡患者获益与风险之后，会给予超适应证的药物处方；28%认为“临床诊疗指南只是一个指导性的工具，实际临床用药可依据具体情况有所突破”；29%认为，对于自己充分了解的药物，即使该药尚未获得中国国家药品监督管理局批准的适应证，也有自信给予恰当的处方。

　　而在医患信任度低的肿瘤医生中，这三种选项的比例分别为34%、15%和11%。

　　另一方面，由于调研对象不仅限于处方药，不排除参与过PD-1/PD-L1抑制剂的医生，因此，也能看出，虽然肺癌是热门的适应证，但是像肝癌、结直肠癌和乳腺癌等中国患病率较高的癌重也是药企们积极想要获批的适应证。

　　超8成医生满意临床效果，看好应用前景

　　从上市时间上来看，PD-1/PD-L1抑制剂在中国仍算个新产品，但却在医药和医疗领域掀起了一波又一波的热潮，尤其在肿瘤科医生们眼中更是一个非常趁手的战斗武器，这得益于线上和线下的医学资讯讲座。

　　数据显示，超过70%的医生是通过线上、线下医学讲座资讯来获取PD-1/PD-L1抑制剂的相关信息的，事实上，线上获取医学知识已经成为现在的知识获取途径的主流方式。

　　内容方面，96%的医生希望获取PD-1/PD-L1抑制剂相关诊疗规范/指南解读，83%的医生希望获取相关重点临床研究进展，82%的医生希望获取临床专题系列讲解（包括不良反应管理、疗效评价标准等）。

　　“医学界调研”数据显示，71%的医生表示对PD-1/PD-L1抑制剂的实际疗效与已公布的临床研究结果相当或更优表示总体满意，非常满意的有12%，不予评价的占比12%，不满意的仅为5%。

　　总体来看，中国医生们对于PD-1/PD-L1抑制剂是认可的，这体现在了对其应用前景的支持态度上。超过8成的医生明确表示前景广阔，是未来肿瘤治疗的重要方向。超过50%的医生认为PD-1/PD-L1抑制剂+化疗/靶向有望进一步提升其应用前景。

　　PD-1/PD-L1抑制剂的出现，大大加强了医生们与肿瘤做斗争的火力，但同时，价格昂贵的现实也深深困扰着患者和医生。83%的医生认为PD-1/PD-L1抑制剂在国内推广的最大挑战是药价贵，患者承担不起，其次是国内获批适应症少，临床治疗尚缺乏规范化。

　　这也督促了医保局、药监局、卫健委与社会各界共同努力（比如医保集采谈判、药监加速适应证审批、卫健委制定适合中国患者的使用指南），才能早日提高PD-1/PD-L1抑制剂可及性，造福更多患者。