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随着我国医疗费用持续增长，医保部门为了让医保基金的每一分钱都花在刀刃上，他们不得不考虑如何“省钱”，“省钱”意味着可能削减某一方的利益，甚至是多方的利益。于是，一种新型的医保支付方式的改革，变成了医保、医院、药企三方的利益博弈。 6月5日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定了北京、天津、河北省邯郸市等30个城市作为疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市，并要求各试点城市确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。 DRG作为医保支付方式改革核心，从试点到全国推进只是一个时间的问题。那么什么是DRG付费？为什么要开展DRG付费？DRG推广后对医保、医院、企业的深远影响又是什么？这是我们医疗行业都需要深度思考的问题。 ┃ DRGs支付方式如何登上国际舞台？从1983年说起 从20世纪70年代起，世界各国都面临着医疗费用增长速度加快，医保资金不堪重负的局面，但医保部门并没有坐以待毙，他们一直在寻求一种，既能保障医院有序运作回归公益，又能保障患者相关权益，同时又能达到最终控费目的的医保支付模式。 医保部门的重心从如何“管钱”转变到如何“省钱”。 为了更好地控制医疗费用增长，国际上兴起了通过将病例进行组合从而控制医疗费用的研究，比较有代表性的病例组合分类方案就是疾病诊断相关组(diagnosis related groups，DRGs)。 疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）是依据住院病人的年龄、临床诊断、手术与操作、合并症与并发症、疾病转归等个体因素，将临床过程相近、资源消耗相似的病例归类至同一个诊断组的分类方法和评价体系。对各DRGs诊断组制定支付标准并对医疗机构预付费用，就是疾病诊断相关组－预付费制度（diagnosis-related groups prospective payment systems，DRGs-PPS），其基本逻辑是同类型疾病的服务强度和复杂程度相近，被认为成本相近，所以付费的额度应该是一致的。 1983年美国实施了DRGs医保支付后，有效缓解了医疗费用的增长速度。美国老年保健医疗保险计划咨询委员会2005年的报告表明，美国65岁以上的平均住院天数从1982年的10.2d，降低到2003年的5.5d。这些应用经验表明，DGRs与现行的其他支付制度相比，不仅节省医疗费用的支出，还可以在确保病人获得较好的疗效的前提下，减少不必要的检查、用药。 由于，DRGs医保支付方式的改革，有效缓解了医疗费用的不合理增长，此后被许多国家引进，并结合本国情况进行改良实施，取得了显著效果。 在国际上，以诊断相关分类法为基础的预付制度也被公认为较先进的医疗支付方式。 ┃ 中国DRGs探索的十年之路 从各国实施DRG支付制度时间表上看，我国DRG支付制度起步相对较晚，但近十年，我国在医保支付方式改革上都有部署和探索，下面我们梳理了国内有关医保支付方式改革的文件： 2011年7月18日，北京市人力资源和社会保障局、卫生局、财政局和发展改革委员会联合下发了《关于开展按病种分组(DRGs)付费试点工作的通知》 ，北京成为全国首个使用DRGs付费的城市。北京选取了包括北京大学第三医院在内的6家三甲综合医院作为作为第一批试点医院，试点下来，患者负担有所减轻，医保费用增长可控，此项改革引起了全社会的广泛关注。 2011年7月，原卫生部下发《卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知》，要求在全国卫生系统推广北京市的经验做法，其中包括运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价。 2015年，国务院办公厅下发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，提到，深化医保支付方式改革。建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式。 2015 年，《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》已经明确提出推进按病种付费等支付方式改革。 2017年，国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部《关于推进按病种收费工作的通知》，明确各地二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。 2017年，国务院办公厅《国务院办公厅进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，文件称，2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。 2018年12月20日，国家医疗保障局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点通知》。文件要求：各省、自治区、直辖市医疗保障局，推荐1-2个城市作为DRGs试点城市。 中国用了近十年的时间将DRGs从点到面的逐步推开，这对深化医药卫生体制改革有着重要的推动作用，也预示着下一步DRGs将得到全面铺开。 ┃ 什么是DRGs？ DRG（疾病诊断相关分组）：是指根据病人年龄、性病、住院天数、主要诊断、病症、手术处置、疾病严重程度及合并症、并发症等因素，将临床特征与医疗资源消耗相近的病人分入一组，以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。 (通常情况下，涉及DRG的体系、涉及和管理时，不加“s”，涉及到DRG具体分组时，会加上代表复数“s”) DRG从概念上来讲也许比较晦涩，我们可以简单的理解。 简单来说，就是按照一定的标准，把临床病例进行组合，组成成几百或者上千个组，然后医疗保险机构按照每个组的“明码标价”给医院付费。 值得注意的是，临床资源消耗是DRGs很重要的一个因素，同一个DRGs组里不一定只有一个疾病，只要是一个系统疾病，临床路径、医疗资源消耗相似，都可能被分到一个组。 举个例子，“呼吸系统感染/炎症不伴合并症与伴随病 ”被界定为1个DRG病组，两个分别患有肺炎和支气管炎且不伴有其他合并症或伴随病的病例均可归入这一个DRG组。 一般疾病的诊断可以达到上万种，但一家医院DRGs通常也就几百种，综合性三甲医院的病组数通常在500-700之间，规模较大、综合实力在全国领先的可以达到700种以上。 中国有很多DRG分组系统，如北京、上海、广州、成都等都有其各自的分组系统，系统完善后，只要医生准确填写病案首页，DRG系统就会自动将这个病例分到相应的组里。 ┃ DRGs实施对医院、医生、药企三方的影响 医院：倒逼医院重视成本管控，医院评价指标更精细化 |
