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进行医保支付方式改革，医保部门将通过聚焦临床需要、合理诊疗、适宜技术，完善医保目录、协议、结算管理，实施有效率的医保支付，更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。此外，完善总额预算管理和形成多元复合支付格局。在总额预算管理上，将探索建立地区预算总额点数法与机构总额预算控制相结合的制度，做好点数法与按病种、病组付费的衔接，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额管理代替具体机构总额管理。
此外，药品目录和耗材目录的确定更将是重中之重。在重点监控、清理目录等政策的倒逼下，“神药”渐出历史舞台的同时，医保资金另一“巨头”——医用耗材也将进一步完善目录管理政策，建立完善高值医用耗材、诊疗项目目录，制定支付标准，引导价格合理回归。
近日，国家医保局下发的《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法（征求意见稿）》指出，未来将由国务院医疗保障行政部门组织专家，根据医用耗材的功能作用、使用范围，在“医疗保障医用耗材分类”的基础上，评审确定基本医疗保险予以支付的医用耗材范围，形成全国统一的《基本医保医用耗材目录》。
相关目录将定期调整。未来将根据临床需求、基本医疗保险保障能力、医用耗材产业的发展情况，定期对《基本医保医用耗材目录》进行评估和调整。对于符合直接调出条件的医用耗材，原则上直接调出《基本医保医用耗材目录》。
而对于新上市的医用耗材，暂行办法规定，新上市的医用耗材，首先按医保医用耗材编码规则进行编码。如该医用耗材编码与目录内医用耗材编码一致，自动属于医保基金支付范围，支付政策和规则与目录内相同编码的医用耗材一致。如该医用耗材编码与目录内医用耗材编码不一致，由国务院医疗保障行政部门适时组织专家评审后，确定是否纳入《基本医保医用耗材目录》。
对此，前述业内人士表示，目前总的考虑是，科学评价、有进有出、 定期调整，同时利用谈判、集采等方式引导药品、耗材价格回归合理。同时，按照待遇清单制度的要求，国家层面主要负责建立相关制度，完善政策和定期组织开展目录调整。地方层面主要负责落实落地，包括确定目录内药品的报销比例、督促定点医疗机构合理配备、规范使用药品、耗材，加强诊疗项目的合理性等。
“在支付标准方面，国家层面将重点研究医保支付标准的制定调整规则，将医保支付标准作为细化目录管理的重要举措。”该人士透露，新准入目录的药品及耗材将通过谈判、集采等方式同步制定支付标准。原目录内的药品，由国家或各地在几年内全面制定支付标准。 |
